RÉFÉRER UNE PATIENTE


Vous êtes un professionnel de la santé et vous voulez nous référer une patiente ?

Le Groupe de recherche en cancer du sein du Centre de recherche du CHUM peut vous accompagner dans le traitement de votre patiente.
Voici, ci-après, différentes situations pour lesquelles vous pouvez faire appel à l’expertise de notre groupe de recherche en cancer du sein.

 

Si vous êtes un professionnel de la santé, voici les différentes situations pour lesquelles
vous pouvez faire appel à l’expertise du groupe de recherche en cancer du sein :

Situation A
Vous avez détecté une masse palpable au sein de votre patiente et le rapport de biopsie démontre la présence de cancer ; après discussion avec la patiente, vous pensez qu’elle pourrait bénéficier d’une thérapie dans le cadre d’un protocole de recherche disponible au sein du Groupe de recherche en cancer du sein.

Situation B
Votre patiente a subi une chirurgie mammaire et vous pensez lui suggérer de participer à une étude clinique mais vous ne savez pas si elle serait admissible.

Situation C
Vous faites le suivi d’une patiente qui a déjà été traitée pour un cancer du sein. Vous soupçonnez une récidive et vous voulez qu’elle soit évaluée dans les plus brefs délais par notre groupe de recherche en cancer du sein.

Si vous êtes un professionnel de la santé ou une patiente, voici la façon de communiquer avec notre groupe de recherche en cancer du sein :

Par téléphone
Communiquer avec nous au 514 890-8000, poste 15534

Par formulaire et transmission par télécopieur
Remplir et imprimer le formulaire ci-après et nous le retourner par télécopieur au 514 412-7158

Par formulaire et par transmission de votre paiement en ligne
Remplir le formulaire ci-après et cliquez sur ENVOYER

Par formulaire et transmission par la poste
Remplir et imprimer le formulaire ci-après et nous le retourner à :

GROUPE DE RECHERCHE EN CANCER DU SEIN
Centre de recherche du Centre hospitalier de l’Université de Montréal
900, rue Saint-Denis
Montréal (Québec) H2X 0A9

Les renseignements demandés seront traités confidentiellement et de façon sécuritaire.


Formulaire référer une patiente

Afin d'assurer une prise en charge rapide et efficace de votre patiente par notre Groupe de recherche en cancer du sein, nous vous demandons de bien vouloir remplir le formulaire ci-après au complet. Les renseignement demandés seront traités confidentiellement et de façon sécuritaire.

Coordonnées du médecin traitant











Coordonnées de la patiente













Investigation

La patiente a subi




Y a-t-il eu un diagnostic de posé ?




La patiente a-t-elle été informée de son diagnostic ?



La patiente a-t-elle subi des traitements ?



Si oui lesquels ?

Désirez-vous que l'on entre en communication avec vous en premier ?




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